Reseña y anamnesis remota y reciente
Bruno, shar-pei, macho, 1 año, vacunado y desparasitado, los únicos antecedentes clínicos son de dermatofitosis, el animal está actualmente en tratamiento con ketoconazol. Vive en una finca y ultimamente el contacto con los dueños no es estricto, está perdiendo peso y en los últimos 4 días presenta vómitos, anorexia y decaimento.

Motivo de la consulta
El animal se presenta en la clínica por anorexia, apatía y vómitos, estos son de aparición aguda y evolución progresiva, la naturaleza es gastro duodenal y vomita cualquier cosa que ingiere pocos minutos después. La dinámica es descrita por el cuidador como a propulsión (vómitos en proyectil). El animal ha adelgazado de manera evidente, no se refiere nada sobre las características y presencia de heces.

Examen fisico
Es evidente el estado de delgadez del animal, presenta actitud incómoda y falsa cifosis, la palpación testicular resulta anómala: solo un testículo esta en cavidad escrotal, al lado del hueso penano y en el área de proyección del canal inguinal destaca una masa como una mandarina, adherida al tejido sadyacente y no dolorosa. (Foto-A).

El estado de hidratación es bueno, las mucosas están húmedas y ligeramente hiperémicas, los ganglios respectan las características de normalidad, la respiración es taquipnoica y superficial, la auscultación torácica y el pulso no demuestran anomalías, la temperatura es de 38,4 ºC.

La palpación abdominal no refiere las características de un abdomen agudo aunque el animal demuestre bastante molestia, destacan sonidos de burbujeo tintineante y aumento de los borborigmos intestinales.

La palpación rectal refiere ausencia total de heces y presencia de moco espeso que microscópicamente tiene las características de fibrina. Clínicamente en semiología de grandes animales se habla de “signo del brazo positivo”, en cuanto, a la exploración rectal sale el brazo limpio de heces y solo húmedo de moco, el significado semiológico es de obstrucción intestinal.

La próstata se palpa de tamaño normal, simétrica, móvil y ausente de dolor. (Foto-B)

Por la presentación sintomatológica el aparato involucrado es el gastro entérico (vómitos incoercibles, dolor abdominal, ausencia de heces), aunque hay que tener en cuenta la existencia de un posible testículo ectópico a nivel de canal inguinal, sea como hallazgo casual a parte, o como posible contribuyente del cuadro, no descartándose
la presencia de hernia inguinal.

Pruebas complemetarias
Las pruebas complematarias que se llevan a cabo son radiografia y analítica sanguínea.

Como protocolo en casos de vómitos, se realiza una radiografía latero-lateral de abdomen; esta refiere una imagen particular y característica de no fácil interpretación. In primis se considera la gran cantidad de gas a nivel de intestino delgado, sobre todo acumulado en la zona craneal de abdomen con sobreposición a la silueta gástrica. (Foto-C)

Además destaca una masa con densidad aire a nivel de abdomen caudal, esta ejerce un efecto de desplazamiento dorso craneal evidente sobre el paquete de intestino delgado. A este nivel las masas pueden estar debidas a vejiga, próstata, uréteres, pero la densidad aire no contribuye a establecer un posible diagnóstico. El patrón radiográfico sugiere entonces una posible obstrucción intestinal, sin evidencia de un cuerpo extraño y una masa pelviana de densidad aire. Razonando sobre su naturaleza hay que considerar en diagnóstico diferencial: gas libre en cavidad abdominal, gas a nivel de vejiga, asa intestinal dilatada, absceso con presencia de microorganismos anaerobios.

Se realiza una segunda radiografía insuflando aire en vejiga previa cateterización del animal (neumocistografia); destacan en este caso la vejiga insulflada de aire y permanece la otra masa de naturaleza indefinida. (Foto-D)

Se descartan así diferentes posibilidades; la masa no es la vejiga, tampoco podría ser gas libre por diferentes motivos: se acumularía dorsalmente y se formaría en caso de perforación intestinal (posibilidad no acompañada por fiebre o signos de peritonitis como abdomen agudo). La naturaleza presuntiva es de asa intestinal dilatada, destaca en su margen caudal la silueta a “copa de champagne” imagen que suele formarse en casos de tránsito intestinal limitado como ocurre en la invaginación.

El perfil hematobioquímico no demuestra anomalías, no hay leucocitosis ni alteraciones eritrocitarias, los valores de gpt, creatinina y urea respetan los fisiológicos, el potasio está ligeramente por debajo de su valor mínimo. La falta de leucocitosis y de anomalías bioquímicas favorecen el pronóstico, no hay indicaciones de septicemia o endotoxemia (consecuencias fatales en las obstrucciones intestinales).

Diagnóstico presuntivo
Criptorquidismo monolateral y obstrucción intestinal proximal, con o sin relación con la primera patología. Visto las condiciones del paciente se decide proceder con una laparatomía.

Intervención quirúrgica
A la abertura de la cavidad abdominal por la línea alba destaca la presencia de líquido libre en abdomen, seroso no maloliente amarillento y transparente, al espectrofotómetro por la baja concentración de proteína se caracteriza como trasudado modificado. Se inspeccionan antes visualmente y luego al tacto todos los órganos, el bazo presenta aumento de volumen, el hígado y el páncreas respetan sus morfologías normales. El intestino delgado a lo largo de todo su recorrido presenta a nivel de subserosa espesamentos que dan aspectos de pápulas, duras y del mismo color del intestino fisiológico, los ganglios mesenteriales están agrandados y los vasos mesentéricos presentan hiperemia. (Foto-E)

La interpretación antomo-patológica de estas lesiones efectuada por el departamento de anatomía patología de la Universidad de Murcia refiere una hiperplasia del tejido linfoide asociado a la mucosa (GALT), secundario a los cambios homeostáticos creados por la obstrucción (respuesta a la proliferación bacteriana).

Siguiendo caudalmente el recurrido entérico el diámetro incrementa notablemente debido al contenido líquido-gaseoso, hasta que llega una tracción de un tramo intestinal por parte del omento, esta porción se presenta como un cordón muy tenso que entra a nivel de anillo inguinal llevándose en el mismo orificio parte de intestino; las adherencias impiden valorar bien la anatomo-topografía. (Foto-F)

Con este hallazgo se hipotiza una encarcelación intestinal a nivel de canal inguinal, siendo en este último presente parte del testículo ectópico. Se decide de efectuar antes de todo la extirpación del testículo criptorquido para después identificar el anillo inguinal y valorar la comunicación con el abdomen. Se incide la masa y se desbrida de piel y subcutáneo, aislándose una estructura alargada con dos dilataciones en los extremos, la caudal se separa fácilmente (gubernaculum del primordio de testículo), la craneal entra en lugar dentro de la cavidad abdominal (representando hipotéticamente el plexo pampiniforme, deferente y cabeza de epidídimo). Esta misma crea una íntima adherencia con el intestino herniado en canal inguinal; se desbrida finalmente el intestino de esta entidad, se hace una ligadura de masa al cordón craneal del testículo y se extirpa la masa introduciendo el muñón ligado dentro del abdomen. Se identifica finalmente el anillo inguinal. La reparación de hernia inguinal resulta dificultada por las muchas adherencias que impiden identificar los márgenes del anillo interno y externo; identificadas las estructuras (anillo interno, vasos pudendos, nervio genitofemoral, proceso vaginal con deferente, cremaster y a.testicular y anillo externo) se cierra el defecto con puntos sueltos en patrón cruzado con material no absorbible (Miralene N1). (Foto-G)

En este caso la situación que se presenta no permite definir realmente un saco heniario en cuanto la cantidad de intestino que se va a colocar en el canal inguinal es mínima siendo ocupado en su totalidad por el testículo. La situación que se presenta es de una hernia inguinal definida indirecta (la víscera herniada lo ha hecho dentro de la vaginal sin crear una evaginanción a parte representada por una saco peritoneal o sea una hernia directa). El defecto cutáneo inguinal se sutura previa colocación de un drenaje. Sucesivamente la cirugía se centra en la reparación del daño intestinal y en la ejecución de una enterectomía termino-terminal valorando como inviable el tramo de intestino encarcelado en el canal inguinal y adherido al primordio de testículo. La enterectomía se realiza según proceso clásico con exéresis de la parte necrosada, anastomosis con puntos sueltos reabsorbible y colocación a lo largo de la sutura de una parche de omento. Se sutura la incisión mediana de abdomen en capa seromuscular, subcutáneo y piel.

Evolución post-quirúrgica
La evolución después de la intervención es buena y rápida, se mantiene el ayuno 24 horas asegurando el equilibrio hidroelectrolítico por medio de lactato de ringer, aminoácidos, vitamínicos, gastroprotección con ranitidina, y antiemesis con maropitant , la analgesia y el eventual daño de reperfusión se cubren con Flunixin Meglumine, la antibiótico terapia de amplio espectro se realiza con enrofloxacina y cefalexina. A las 36 horas se ofrece agua sin provocación de vómito y media hora después se pasa a comida sólida de tolerabilidad intestinal, el animal evoluciona favorablemente, tiene apetito, buen estado de ánimo y constates orgánicas normales. A los 10 días se cita de nuevo para la retirada de los puntos y del drenaje inguinal.

Discusiones
El caso expuesto describe la existencia de relación entre la patología testicular e intestinal; la primera definida como criptorquidismo monolateral con localización inguinal y la segunda una obstrucción intestinal mecánica definible como encarcelación, debida entonces una hernia inguinal indirecta.

El criptorquidismo es una patología multifactorial (congénito-ambiental-hormonal) que prevee la falta de descenso por parte de uno de los dos testículos en escroto; el diagnóstico definitivo, aunque el descenso en la mayoría de los aniamales es a los 10 dias, se hace a los dos meses, límite máximo para que se produzca la bajada. Hay autores que hablan de seis meses, momento del cierre de los anillos inguinales. La literatura refiere que el izquierdo es más frecuentemente retenido y hay predisposición de raza (yorkshire terreier, husky siberiano, schnauzer mini, pomerania). El testículo ectópico encotrándose en condiciones de estress (temperatura alta) generalmente resulta hipoplásico, y tiene una posibilidad de 3 a 13 veces mayor de sufrir neoplasia (sertolioma o seminoma).

El criptorquidismo puede ser monolateral o bilateral en este segundo caso para confirmar la presencia de las gónadas en abdomen se puede utilizar la ecografía o la medición de los niveles de testosterona previa estimulación con Ngr. Esta patología es poco frecuente en gatos, en caso de criptorquidismo bilateral en el glande peneano hay falta de las espinas cartilaginosas, cuyo desarrollo es estrictamente relacionado a los niveles de testosterona.
El tratamiento de esta patología es quirúrgico, se describen protocolos médicos de escasos resultados con hormonas hCG o Ngr. con el fin de incrementar los niveles de LH.

Con repecto a la dinámica del descenso testicular este depende del correcto desarrollo del gubernáculo (gubernaculum testis), estructura embrional mesenquimatosa, que, con su forma tubular ocupa un lado de la gónada primordial. Su consistencia es inicialmente laxa y en su parte distal termina con el bulbo del gubernaculum, esta porción se introduce dentro del canal inguinal y creciendo proporcionalmente más respecto a las otras partes del testículo, lo arrastra dentro del canal permitiendo el descenso. El gubernaculum se vuelve cada vez más fibroso y al final del proceso representará el ligamento propio del testículo y el ligamento de la cola del epidídimo. (Foto-H)

Al cabo del descenso los anillos inguinales se retraen volviendo virtual la comunicación abdomino escrotal, mantenida sólo por el paso de las estructura vasculares (a. y v. pudenda externa), nerviosa (n. genitofemoral) y del ducto deferente, cremaster y a. testicular envueltos por el proceso vaginal (prolongación peritoneal). En este caso la retracción de los anillos, esta impedida por la presencia del testículo en el canal, creando las condiciones para la ectopia intestinal.

El cierre de una hernia inguinal resulta complicado sobre todo en casos antiguos donde las adherencias impiden establecer las relaciones anatómicas, por este motivo hay que tener clara la organización de esta región. Los anillos inguinales son dos aberturas virtuales en el adulto, delimitadas por los músculos que constituyen la pared abdominal. En especifico el anillo inguinal superficial está representado por una abertura elíptica a nivel de aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, el profundo tiene una conformación más complicada, siendo delimitado cranealmente por el borde caudal del músculo oblicuo interno, medialmente por el recto abdominal y caudo lateralmente por el ligamento inguinal (ensanchamiento aponeurótico que constituye la inserción íleo-púbica del los músculos oblicuos). A nivel de margen caudo medial de los anillos emergen las estructuras funcionales representadas por los vasos pudendos externos (arteria y vena pudendas externas), acompañados por el nervio genito femoral y por el conducto deferente en el macho, rodeado de su túnica vaginal. Este es el punto más comprometido en el cierre de una hernia inguinal, hay que dejarlo abierto para permitir el paso de las estructuras.

Con respecto a los vasos que irrigan la región inguinal destaca por importancia el tronco pudendo epigástrico, cuyo conocimiento es imprescindible; en especifico este surge de la arteria femoral profunda (rama de la iliaca externa); en su recurrido destaca la a. cremastérica, la a. epigástrica caudal profunda y sigue como a. pudenda externa. Esta se empeña en el canal inguinal atravesándolo en su margen caudo medial y dando a nivel de salida del anillo superficial la arteria epigástrica caudal superficial que es el vaso que escurre cranealmente entre el recto del abdomen y la cute. Su localización y ligadura resulta muy importante en la mastectomía total de la hembra. (Imágen-1)

Considerando la fisiopatología de la obstrucción intestinal en función de su localización y de su totalidad o parcialidad, el pronóstico es diferente. Generalmente en caso de obstrucción proximal total en 3-4 días se llega a la muerte por endotoxiemia-CID-fallo multiorgánico (MODS: multiorgánico desease syndrome), en nuestro caso la evolución de 4 días sugiere que la oclusión este evolucionado desde parcial hacia total, y todavía las condiciones bioquímica del paciente no demuestran descompensación. La oclusión esta caracterizada por distensión de las asas intestinales proximales debido a acumulación de líquido y gas. Los líquidos incrementan porque aumenta la secreción de las glándulas intestinales, la adsorción esta imposibilitada, y hay influencia de esta distensión sobre el retorno venoso que resulta imposibilitado, llevando a un edema de la pared intestinal. Con respecto a los gases, su acumulación depende de las fermentaciones en un ambiente hipocinético y de estasis, y del incremento del aire deglutido en una situación de stress respiratorio y de aerofagia. Inicialmente hay una respuesta intrínseca hipercinética anteriormente a la obstrucción y hipocinética posteriormente, en estas fases iniciales un animal con obstrucción demuestra clínicamente aumento de los borborigmos, que van despareciendo a medida que la distensión aumenta hasta llegar a una fase de estasis total, momento en el cual las fermentaciones predominan y consecuentemente la absorción de endotoxinas.

Conclusiones
Este caso clínico demuestra la importancia en la clínica diaria de patologías congénitas como el criptorquidismo, su detección precoz debe ocurrir durante los chequeos periódicos del cachorro en sus momentos de desparasitación y vacunación para evitar complicaciones futuras. Según nuestra practica clínica adoptamos como limite máximo para el descenso, el mes y medio, en ausencia del testículo en cavidad escrotal se deberá palpar en el canal. Un animal tenso y estresado con los anillos todavía laxo puede tener capacidad parcial de retirar los testículo, relajándolo y haciendo una palpación cuidadosa podemos identificar la topografía testicular, en caso negativo hay que plantear la orquiectomía bilateral a los seis meses. Destaca además la complicada organización del área topográfica inguinal, con la indiscutible necesidad de conocer las estructuras y el decurso de las entidades que componen la región para poder resolver sin complicaciones patologías como esta.

Bibliografía

• Fossum Theresa; cirugía en pequeños animales, segunda edición, intermedica 2004;
• Nelson y Couto, Small animal internal medicine, cuarta edicion; Mosby, 2004.
• Feldman y Nelson, Endocrinologia y Reproduccion canina y felina; intermedica, 2007
• J. Sandoval, Anatomia Veterinaria sistema visceral tomo 2,; Imprenta Moderna, 1975;
• Comunicaciones Cientificas Pr. Grandis Annamaria, DIMORFIPA, Università degli studi di Bologna, 2008.

Autores
Monaldi, Alessandro;
Sánchez Lucas, Agustín;
Martínez Munera, Ana María ;
Franco Guerrero, Gloria.
Clínica veterinaria VETAM
Agradecimientos: facultades de veterinaria de Murcia y de Bolonia (Italia)
e-mail: vetam@hotmail.es